英日两国保险纠纷诉讼外调处机制对我国保险消费者权益保护的启示

   【摘  要】本文主要分析了英日两国典型的保险领域纠纷诉讼外调处机制的具体做法，并对其机制进行了评述和解析，在此基础上得出我国保险消费者权益保护的三点启示，一是树立一定金额范围内对保险公司具有单边强制力的保险纠纷调处原则，二是成立“一部三专”的保险纠纷调处机构，三是建立多层次保险纠纷调处机制。

　　【关键词】保险纠纷；诉讼外调解机制；保险消费者；权益保护

　　保险纠纷诉讼外调处机制是指通过法院诉讼以外的方式来解决保险领域纠纷机制，由于保险领域诉讼中存在地位不对等、信息不对称、成本高昂等问题，因此，部分西方发达国家尝试建立了专门的保险纠纷诉讼外调处机构，试图提供一种低成本、简单、快捷的专业纠纷调解机制。（[日]大森泰人等，2010）

　　近年来随着消费者维权意识的不断提高，关于消费者与保险公司之间就合同履行上的纠纷而导致法院诉讼不断增加，既增加了当事人成本，又不利于从根本上化解矛盾。特别在不断推陈出新、日益复杂的保险产品与服务中，专业能力的缺失再加上个别从业人员销售误导或者未尽提示说明义务，使得消费者购买了不适合的保险产品或者根本不知道保险为何物的保险产品，与消费者最初购买该保险产品的初衷有着相当大的误差，也产生了大量的纠纷。现行大部分保险公司关于纠纷处理上往往倾向于选择向当地人民法院起诉，由于消费者对于诉讼行为的知识与能力，实际上往往难以期待与保险公司相抗衡，加上对于单一保险消费者而言，损失的金额不大，聘请律师的费用可能超过自身损失金额，以及旷日持久的司法程序、举证困难、信息不对称及诉讼成本过高等问题。但因为没有更加便捷的渠道，最后消费者只能通过诉讼保障其基本权益，可能会导致消费者对于保险产品与服务的信心大幅减弱，进而损害了整个保险市场的发展潜力。

　　中国保险行业协会秘书长王治超指出，诚信是保险经营的根本，“信任危机”将有可能摧毁行业生存的根本，加强消费者权益保护是维护保险消费者信心的关键，是保险业发展的基石。[1]^①可见在保险消费者权益保护中，如何吸取国外先进经验并融合我国实际国情，探索建立低成本、简单、快捷的专业纠纷调解机制，保护消费者合法权益，为本文写作的初衷。本文结构如下：第一部分介绍英国保险纠纷诉讼外调处机制，第二部分介绍日本保险纠纷诉讼外调处机制，第三部分介绍这两国不同调处机制对我国消费者权益保护的启示。

　　一、英国保险纠纷诉讼外调处机制

　　在保险领域纠纷的处理上，英国是最早建立诉讼外调处的方式来处理保险纠纷。早在1981年，英国几家主要保险公司自发组织成立保险投诉专员局(Insurance Ombudsman Bureau)，主要受理成员单位保险公司与成员单位之间的保险纠纷，目的是为了便于保险消费者寻求和解途径，这一举动开辟了保险纠纷庭外调处新纪元。2000年，英国出台了《金融服务和市场法》（Financial Services and Markets Act, FSMA），立法引导各类保险投诉专员局全部进行整合重组，并于2001年12月，正式成立了金融投诉专员服务有限公司（Financial Ombudsman Service Limited），统一协调解决金融保险领域的纠纷，开创了英国金融保险消费纠纷庭外调解正式机制并沿用至今。

　　英国《金融服务和市场法》第一次明确了诉讼外保险纠纷调处机制，金融投诉专员服务有限公司（实际上是公共机构）成为法律认可的专门纠纷调处机构。英国金融投诉专员服务有限公司下设保险纠纷调处部门负责受理关于投保、理赔等保险服务与消费者之间所产生的纠纷，该公司主要金融公评人是由律师、社会活动家以及金融保险领域的专家组成，运营费用主要依靠各金融保险机构按照一定比例交纳费用（法律强制）和社会团体捐赠。[2]

　　在现行的纠纷处理流程中，消费者在与保险公司发生纠纷且双方未达成和解后，消费者首先可以通过书面方式提交其在购买保险产品或保险理赔中遭受的损失，保险纠纷调处部门（公评人委员会）的工作人员将按照程序先行尝试进行和解或就部分内容促成和解，如果这一努力宣告失败，那么消费者可以选择提交公评人委员会进行仲裁，公评人委员会将进行调查，有必要的情况下召开听证会，最终作出裁定。如果消费者接受这一仲裁结果，那么保险公司也会遵守仲裁结果，即仲裁结果对保险公司具有强制约束力，如果仲裁后保险公司不遵守仲裁结果，消费者可以要求法院强制执行。但是这一仲裁结果并不约束消费者，如果消费者不接受裁决结果，还可以通过诉讼等其他渠道进行解决。这里需要说明的是这种强制力是有一定限制的，如果消费者向公评人委员会提出申诉，仲裁金额在10万英镑的范围内，保险公司必须无条件接受公评人所制定的仲裁方案；对于金额超过10万英镑的大额纠纷解决方案，公评人委员会仅在10万英镑限额内部分对保险公司具有强制力，而对于超过10万英镑部分则无效。

　　英国金融投诉专员服务有限公司调处保险纠纷的主要是根据消费者提供申请的书面材料和保险公司提交的证据来进行分析的，实际上，英国地方法院往往以公评人委员会的调查报告作为事实认定的基础，因而部分学者将公评人委员会的调查程序认为是法院的前置审查程序。

　　二、日本保险纠纷诉讼外调处机制

　　日本根据自身国情于2009年制定《金融商品交易法》（《金融商品取引法》）之后，符合一定条件即可设立具有日本特色的多元保险纠纷诉讼外争议解决机构。具体而言，只要符合《金融商品交易法》规定的有关民间机构或社会团体，向有关部门提出申请后，就可以成为合法的金融保险纠纷诉讼外解决机构。日本诉讼庭外调解平台主要借助民间机构解决金融保险领域纠纷，主要管理模式是“法律制定要素、民间机构申请、行政审查登记”。

　　在2010年修订的日本《保险法》（《保険業法》，平成22年10月1日施行）中也都借鉴促进纠纷诉讼庭外调解的内涵，参照前述原则建立保险纠纷诉讼外调解机制。在2010年《保险法》修订条款中，新设立保险消费者纠纷诉讼庭外调解机构必须满足国家立法制定要素，由业界或民间设立经行政机构审查登记的方式来进行处理。根据日本金融厅的公告显示，在保险纠纷诉讼庭外解决方面，共有4个机构或法人已经成为指定纠纷解决机构，分别是：（1）生命保险协会（(社)生命保険協会），业务类别：人寿保险业务、海外人寿保险业务；（2）日本财产保险协会（一般社団法人日本損害保険協会），业务类别：财产/责任保险业务、海外财产/责任保险业务、特定财产/责任保险业务；（3）保险公评人委员会（一般社団法人保険オンブズマン），业务类别：损害保险业务、外国损害保险业务、特定损害保险业务、保险经纪/代理人招募；（4）日本小额短期保险协会（一般社団法人日本少額短期保険協会），业务类别：小额短期保险业务[3]。

　　日本《保险法》第308条第2款第一项要求成立保险纠纷诉讼庭外调处机构，并取得金融服务局的授权。这些机构的普遍由保险纠纷咨询室、仲裁委员会、消费者委员会调查部等机构组成，主要负责小额短期保险投诉处理和纠纷解决。纠纷调处流程如下：（1）投诉，保单持有人向某个保险公司提出不满意其服务的内容；（2）解析请求，及时对诉求者的内容进行分析并作出反应；（3）讨论，对于诉求分析后，必须通知当事方（保险公司）进行调解或斡旋；（4）报告，如果当事方（保险公司）解决了这个投诉，将相关情况报告咨询室；（5）外部听证会，听取第三方（比如律师等）的意见，并制定相应的投诉解决方案；（6）申请仲裁，通常情况下仲裁委员会在投诉之日起一个月内判定是否要启动仲裁程序处理纠纷；（7）仲裁程序，仲裁委员会根据纠纷解决申请书等相关证明文件，开始对诉求进行仲裁，这一仲裁将对双方当事人都产生效力。（详见图1）

　　实际上，无论是英国还是日本的诉讼外纠纷解决机制，都对于消费者在消费保险产品时所处的信息弱势进行了充分的考虑，两国都要求所有的保险服务机构必须承担如实告知义务，使得消费者对于所购买的保险产品有着充分的理解并清楚的知晓保单所附带的权利和义务，从而使得保险购买时在消费者充分认识风险情况下，对于订立保险合同所产生的结果也能执行负担。当然两国处理诉讼外纠纷解决思路并不一致，英国成立了有官方背景的金融投诉专员服务有限公司，其金融投诉涵盖了保险纠纷投诉，实际上综合金融导向的产物；然而日本保险诉讼外纠纷解决更多依靠法律规定的行政认可的民间组织来完成，故而保险业纠纷处理机构相比较多，且业务范围相对专一。

　　图1： 日本保险纠纷诉讼外调处示意图

　　三、对我国保险消费者权益保护的启示

　　当前，我国保险纠纷诉讼外调处机制主要包括以下三类：一是监督管理机构的干预；二是行业协会的调解；三是仲裁委员会的仲裁。事实上，这三个机制各有缺陷，首先，保监部门的干预可能会导致监管越位风险。在现阶段保险合同纠纷不属于监管部门受理范围，但基于保护保险消费者立场以及部分纠纷可能伴随着保险公司违法违规行为，在实际调查操作中容易会造成公司出于“讨好”监管机关的目的而“特事特办”，进一步又引起部分消费者不与公司、协会等单位协商而直接向监管机关投诉，一旦诉求得不到解决容易引发对监管公平性质疑。

　　其次，行业协会的调解往往陷入公说公有理、婆说婆有理的尴尬。由于行业协会作为社会团体，对于消费者和保险公司之间的纠纷进行调解，往往只能在双方当事人都认可的条件下才能有效，而保险公司如果拒绝行业协会的调解往往会导致消费者保护功能的落空；然而各行业协会往往是由各保险公司缴纳会费而形成的社会团体，由于存在经济上的约束再加上协会章程等重大事宜受制于各成员单位，在调解纠纷的独立性屡受质疑；另外协会工作人员福利待遇偏低，无法引进高素质专业人才，在处理专业保险纠纷上缺乏知识素养，这在一定程度上影响了调处效果。

　　再次，仲裁委员会的仲裁功能发挥有限。在实践中，大部分保险消费者对于仲裁委员会职能了解不清，以及大部分保险公司保单格式条款上对于纠纷处理程序上默认设定为向当地人民法院起诉，再加上仲裁委员会往往只在地级市设立，造成这一渠道作用发挥十分有限。

　　总之，借鉴英日两国保险纠纷诉讼外调处机制，建立低成本、简易、快速的专业解决机制，重塑保险市场上服务提供方和消费者之间的信任与期待，进而增强消费者购买保险的意愿，是促进我国保险市场健康发展的重要方向。在这一领域，我国现有保险纠纷诉讼外调处机制仍然存在不足之处，需要在以下几个方面加以考量：

　　（一）树立一定金额范围内对保险公司具有单边强制力的保险纠纷调处原则

　　在现行保险纠纷处理框架下，由于保险机构与消费者之间存在诉讼资源和经济能力等差距，导致在发生纠纷时，保险公司往往会利用诉讼费负担、不熟悉诉讼程序等诉讼能力上的差距引导对消费者而言负担最重的诉讼，来阻碍保险消费者主张权利。即使消费者委托律师来进行诉讼，由于保险领域诉讼案件标的普遍不大，委托律师所支付的费用可能会使得消费者权衡诉讼本身的经济性，最终可能导致消费者只能放弃其合法权益。为了防止由于诉讼能力差异而导致的种种弊端，对于诉讼能力明显强于消费者的保险公司而言程序选择是为了实现双方地位平等，因而有必要采取一定程度的限制。英日国家这种先调解后仲裁的纠纷调节机制值得借鉴和参考。

　　更进一步而言，如果纠纷诉讼外调处机制具有一定强制力，特别是在小额保险纠纷中，也可以促使保险公司在面对消费者投诉时更加认真积极的处理相关投诉案件，增加保险消费纠纷案件和解的可能性，通过当事人可以接受的方式解决纠纷，也是保障消费者的可行举措。可见对于保护保险消费者而言，对于保险公司具有一定的强制力，将是诉讼外纠纷调解机制得以保护保险消费者权益的关键一环。

　　（二）成立“一部三专”的保险消费者保护机构

　　英国金融投诉专员服务有限公司整合了多方诉讼纠纷解决机构，统一了保险消费者的投诉渠道，为建立保险领域诉讼外纠纷调解机制提供了很好的参考模板。另一方面，日本这种先由保险公司与指定纠纷解决机构达成基本约定后，再由这些机构与保险消费者进行纠纷调解，也减少了消费者寻找正确的诉讼外纠纷调解机构的花费。

　　考虑到大部分消费者都不太熟悉保险特点，同时寻找正确的纠纷调处机构并不是消费者的义务。因此，应建立统一渠道的保险领域纠纷调处事业部，下设财产险专业委员会、人身险专业委员会和保险中介专业委员会。这样的好处是，消费者无论面临何种类型的保险纠纷，都可以通过单一的诉讼外纠纷调处事业部来处理；同时各专业委员会围绕各自保险领域开展工作，有利于发挥专业特长、分工合作。当然，“一部三专”的保险消费者保护机构成立的初衷应是消除保险公司与消费者之间的信息不对称，搭建专业问题专业人士处理平台，而非简单地要求保险公司如何满足消费者诉求。另外，在保险纠纷调解机构所关注的重点应是，保险公司及其工作人员对于保险产品的销售是否有误导性陈述，又或者是保险公司的产品是否适合该客户购买，而不是诉求人最终是否获得了保险公司的补偿。否则即落入了权威主义的陷阱，反而损害到保险业的活性。

　　（三）探索建立多层次保险纠纷诉讼外调处机制

　　英、日两国都建有专门的诉讼外纠纷调处机构，并结合自己国家特点建立了相应工作机制，在保护保险消费者权益方面取得了一定的成效。不久之前，中国保监会成立保险消费者权益保护局，从保护消费者利益的角度协调监管政策，研究探索消费者权益保护机制。然而，当前保险领域纠纷导致诉讼的案件大都发生在地市级以下市场，而这一领域往往监管部门力有不逮。因而，应探索成立符合我国国情的多层次保险纠纷诉讼外调处机制，构建保护消费者权益的防火墙。

　　在中国保监会层面，要贯彻内涵性消费者保护理念，从源头上加强消费者权益保护，积极引导总公司内化消费者保护理念约束经营决策，把保险纠纷处理消费者的满意度与管理层经营绩效挂钩，不断完善现有客户服务机制，从源头上保障消费者利益实现。

　　在各地保监局层面，不断完善保险纠纷诉讼外调处工作体系，整合多方资源，构建监管部门引导、行业协会调解、保险公司执行、第三方机构密切衔接配合的保险纠纷大调处机制。同时加强消费者教育工作，通过普及保险知识、进行风险提示等，提高消费者的自我保护能力。

　　在地市级保监分局层面，对于诉讼率居高不下的公司要强化现场检查工作，加大对侵害消费者权益行为的惩戒力度，通过综合运用行政处罚、社会曝光等手段提高其违规成本。同时要加强事后救济，针对保险消费者维权成本高、难度大的问题，提供快速、有效、方便的保险纠纷维权绿色通道。

　　作者：林斌            

　　温州保监分局